お申し込み用紙（フォーマット）
生花・造花・盛篭については当社斎場使用のお客様に限ります。
●FAX申し込み用紙 送付先　FAX　042-773-2565
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※受け取り次第、確認と納期お知らせの為連絡させて頂きます。 
フリガナ フリガナ
ご依頼主様 ご担当者
ご請求先住所 〒 -
お電話番号
（確認連絡先も記入）		 - -
 

お届け先

(喪家名)

 家 通夜 月 日 時〜
告別式 月 日 時〜
ご法事 月 日 時〜

お届け先住所

（当ホール以外の場合ご記入下さい）

 〒 -
お電話番号
（確認連絡先も記入）		 - -
 
　お供物　（下記に数字をご記入下さい。）
生花
 果物
シルクフラワー（造花）
（弊社ホールのみ）

1基/￥12,600.- 基 ※

1基/￥15,750.- 基

1基/篭花　￥8,400.- 基

1基/￥15,750.- 基

1基/￥21,000.- 基

1基/2段　　￥10,500.- 基

1基/￥21,000.- 基

   

合計金額

※弊社式場限定の特別価格になっております。

 
品名 金額 名札名
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お支払い方法

※ご希望のお支払方法にチェックをして下さい。

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備考覧
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
（有）永田屋
〒229-1103 神奈川県相模原市緑区橋本8-1-1
TEL　042-772-2554 FAX　042-773-2565

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